Przeskocz do treści
510 523 519
509 133 170
Łomża, aleja Legionów 16
Łomża, aleja Legionów 16
510 523 519
Messanger
O Nas
Oferta
Ubezpieczenia dla osób prywatnych
Ubezpieczenia dla firm
Aktualności
Wzory dokumentów
Kontakt
Menu
O Nas
Oferta
Ubezpieczenia dla osób prywatnych
Ubezpieczenia dla firm
Aktualności
Wzory dokumentów
Kontakt
Formularz wyceny
Formularz wyceny
wypełnij poniższy formularz a my dobierzemy ubezpieczenie dopasowane do Twoich potrzeb
Dane ubezpieczającego:
Imię i nazwisko
Telefon
E-mail
Rodzaj ubezpieczenia
OC
AC
NNW
Szyby
Opony
Bagaż
Ubezpieczający
Osoba fizyczna/firma
osoba fizyczna
firma
Pesel/regon
Kod pocztowy
Miejscowość
Data wydania prawa jazdy
Czy pojazdem będą kierowały osoby poniżej 26 roku życia?
tak
nie
Dane pojazdu:
Rodzaj pojazdu
osobowy
ciężarowy
motorower
motocykl
przyczepa
ciągnik rolniczy
Marka
Model
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji
Pojemność
Masa całkowita
Moc silnika w kW
Ładowność
Rodzaj paliwa
Rodzaj nadwozia
Skrzynia biegów
automatyczna
manualna
Liczba miejsc
Czy samochód jest sprowadzony z zagranicy?
tak
nie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ubezpieczenia Łukasz Obrycki w celach marketingowych, w tym poprzez profilowanie w celu określenia preferencji lub wymagań i potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia oferty.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Ubezpieczenia Łukasz Obrycki informacji handlowej drogą elektroniczną , przy wykorzystaniu podanego adresu email lub wiadomości MMS/SMS na podany numer telefonu, w oparciu o art. 10 Ustawy z 18 lipca 2002r., o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego przez Ubezpieczenia Łukasz Obrycki przy wykorzystaniu podanego numeru telefonu lub adresu email, w oparciu o art. 172 Ustawy z dnia 16 lipca 2004r., Prawo telekomunikacyjne.
Akceptuję
Politykę Prywatności
Wyślij formularz
